CATALÀ / CASTELLANO 06 de septiembre de 2010



     Cómo Asociarse


Asociarse

Si desea asociarse cumplimente el formulario que se encuentra a continuación. La cuota mensual como miembro de la asociación es de 10€, pero si desea que su contribución mensual sea superior basta con que lo indique.

Nombre *
Apellidos *
Correo electrónico
Teléfono fijo
Teléfono móvil
Dirección *
Población *
Código Postal *
Provincia *
País *
DNI *
Observaciones 

-Sí, quiero asociarme a Ciutadans de Catalunya
  
La cuota mensual como miembro de la asociación es de
  10€ mínimo (5€ si es joven, está jubilado o en el paro)
  Si desea contribuir con una cuota mayor puede indicarlo en la siguiente casilla
Quiero pagar una cuota de     al mes
     - por domiciliación bancaria en la cuenta:
         - - -

 Acepto los términos expuestos en el
     aviso de protección de datos de caracter personal